必要書類
| 番号 | 書類 | Agatha(アガサ) | 備考 | |
|---|---|---|---|---|
| 利用あり | 利用なし | |||
| １ | 事前審査申込書（広大病院書式） | 本紙:1部 |
整理番号は、空欄としてください。 |
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| ２ | 医師主導試験の実施に関する合意書 （広大病院書式17） |
本紙2部 |
治験責任医師の押印が必要です。（日付、病院長印は空欄としてください） |
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| ３ | 確認書（広大病院書式2） | 本紙1部 |
必要時のみ |
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| ４ | 治験調整業務委嘱書 | 写し：1部 |
書式指定なし |
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| ５ | 治験調整業務委嘱受託書 | 写し：1部 |
書式指定なし |
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| ６ | 治験実施計画書 | 1部 | ||
| ７ | 同意説明文書・同意書（案） | 各1部 |
必要時 |
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| 同意書（案） |
必要に応じて修正可 |
|||
| 同意撤回書（案） |
必要に応じて修正可 |
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| ８ | 被験者に配布する資料(患者日誌等) | 1部 |
必要時 |
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| ９ | 治験参加カード（案） | 1部 | ||
| 10 | 補償制度の概要 | 1部 | ||
| 11 | 被験者の募集手順（広告等）に関する資料 | 1部 |
必要時 |
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| 12 | 治験の費用に関する事項を記載した文書（広大病院書式18） | 1部 |
費用負担がない項目については、ないことがわかるように記載してください。 |
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| 13 | 実施計画ファイル（EXCELファイル） | Emailで提出 | ||
| 14 | 審査補助資料 | 1部 | 必要時 | |
| 15 | 治験に付随する遺伝子解析研究計画書 | 1部 | 必要時 | |
| 治験に付随する遺伝子解析研究についての同意説明文書、同意書、同意撤回書（案）（別冊の場合） | ||||
提出方法
締切日については事前にご確認ください。
(1)～(12)、(15)の本紙を紙ファイルまたはクリアファイルに入れて治験事務局までご提出ください。また、これら紙資料に加え、電子ファイルもご提供ください。
(13)、(14)は、E-mailにてご提出ください。
※事前審査後、質問票（EXCELファイル）を送付しますので、できる限り早く、申請締切日（IRB開催日の2週間前）までにE-mailでご回答ください。
E-mailで送付した質問票により説明文書・同意書、同意撤回書（案）等に追加記載、あるいは変更をお願いする場合があります。
質問票により修正した同意説明文書・同意書（案）等は、確認のため質問票への回答と共にE-mailでご送付ください。
なお、質問票への回答は、IRBの審議資料とします。